טיפול קוגניטיבי התנהגותי CBT

בשנים האחרונות צוברת שיטת הטיפול הקוגניטיבית-התנהגותית (Cognitive-Behavioral Therapy – CBT) פופולריות גדלה והולכת בקרב ציבור המטפלים (פסיכולוגים, פסיכיאטרים, עו"סים ופסיכותרפיסטים) והמטופלים בישראל. טיפול ב CBT נתפסת כגישה טיפולית יעילה וקצרת מועד הנותנת מענה מהיר ואפקטיבי לבעיות פסיכולוגיות שונות. עם זאת, הניסיון הקליני מראה כי אימוץ גישה זו בצורה פשטנית וכפתרון קסם לבעיות עלולה להכזיב. מטרת שורות אלו לסקור את הגישה הטיפולית הקוגניטיבית-התנהגותית על  יתרונותיה ומגבלותיה.

מהו טיפול קוגניטיבי התנהגותי?

טיפול קוגניטיבי הינו טיפול פסיכולוגי בעל שיטות טיפוליות המתבססות על הגישה כי מקורן של בעיות פסיכולוגיות רבות הוא ב"למידה התנהגותית" ותהליכי חשיבה שגויים. גישות טיפוליות פסיכו-דינאמיות טוענות כי מקורן של הפרעות פסיכולוגיות הינו בתהליכים נפשיים בלתי מודעים ששורשם בד"כ בילדות המוקדמת. לעומתם טוענת גישה זו (המדעית באופייה) כי תהליכים אלו אינם ניתנים להוכחה מחקרית ולפיכך הינם בלתי רלוונטיים. לכן, טיפול התנהגותי קוגניטיבי cbt הינה גישה המתמקדת בטיפול עצמו ומדגישה את הדרכים לפתרון ההפרעה ולא את מקורותיה. הפתרון מתבסס בד"כ על שינוי בחשיבה ובהתנהגות המוביל גם לשינוי בהרגשה וברגשות.

כיצד נולדה והתפתחה השיטה?

בארה"ב ובאנגליה מהווה הCBT גישה טיפולית מרכזית מזה ארבעה עשורים, אם כי בארץ גישה טיפולית זו אינה מהווה את הזרם המרכזי בקרב ציבור המטפלים. כבר בשנות העשרים והשלושים של המאה הקודמת נערכו מחקרים בתהליכי למידה התנהגותית, בעיקר אצל חיות (כולנו זוכרים את הכלבים של פאבלוב). מחקר זה קיבל תנופה סביב מלחמת העולם השניה ואחריה, עת נחקרו תהליכי למידה התנהגותית אצל בני-אדם. בעקבות מחקרים אלו החלו בשנות החמישים והשישים להתגבש תובנות ושיטות טיפוליות ספציפיות להכחדת התנהגויות בלתי רצויות (בעיקר בתחום החרדות) וללמידה של התנהגויות רצויות. לדוגמא, פותחו שיטות כמו הקהיה של חרדות (דה-סנסיטיזציה),חשיפה הדרגתית, ומתן חיזוקים חיוביים שסביבה פותחה תורה שלמה של כלכלת אסימונים (בסרט "התפוז המכאני" מודגמת הבאה של שיטות אלו לקיצוניות שלילית).          

במקביל להתפתחות זו החלו את פעילותם בארה"ב אלברט אליס ואהרן בק. הם ראו בהפרעות פסיכולוגיות (בעיקר בתחום הדיכאון) תוצאה של תהליכי חשיבה בלתי רציונאליים ושל הנחות יסוד קוגניטיביות שגויות ופיתחו שיטות טיפוליות להתמודדות עם תהליכים אלו והחלפתם בתבניות קוגניטיביות רציונאליות מסתגלות ומתמודדות.

בק סיווג מספר מאפיינים של מחשבות מוטעות:

• חשיבה דיכוטומית - חשיבה של שחור-לבן, כל סיטואציה מסווגת להצלחה או כישלון, טוב או רע וכדומה.
• הכללת יתר - הפיכת אפיזודה אחת לחזות הכול והתעלמות משאר מצבי החיים.
• ייחוס עצמי - יחוס מצב לעצמי כאשר יש לו אלמנטים רבים שאינם קשורים אליי ולפעולותיי.
• הפשטה סלקטיבית - התבססות על פרט מתוך סיטואציה מורכבת והסקת מסקנה ממנו תוך התעלמות מכל יתר מרכיביה ובעיקר התעלמות ממידע הסותר את המחשבות האוטומטיות.
• קפיצה למסקנות - הסקת מסקנות לפני שנגמר שלב איסוף המידע.
• איבוד פרופורציות בתגובה לאירועים.
• חשיבה רגשית - התייחסות לרגשות כאילו הן עובדות מוצקות.

עמיתיו וממשיכי דרכו של בק הגדירו מחשבות אוטומטיות מוטעות נוספות.
מטפלים וחוקרים הוסיפו ופיתחו שיטות להתמודדות עם תבניות חשיבתיות שונות ולפתרון בעיות. עם השנים פותחו שיטות להתמודדות עם הפרעות נוספות מעבר לדיכאון, טיפול בחרדות כמו הפרעות התנהגות, אלימות, הפרעות קשב וריכוז (ADHD) ועוד. בשני העשורים האחרונים פותחו שיטות קוגניטיביות-התנהגותיות לטיפול בהפרעות שנחשבו ל"בלתי ניתנות לטיפול" כמו הפרעות מהספקטרום הפסיכוטי, הפרעות אישיות והפרעות אכילה.

כיצד זה עובד?
בטיפול בגישה זו אנו מתמקדים בשלוש שאלות מרכזיות:

1. מהם הסימפטומים? אנו משתדלים לקבל מידע רב ככל האפשר על מאפייניהם, היקפם, עוצמתם, תדירותם, המועדים בהם הם מופיעים ובסמיכות למה.
2. מהי הפגיעה בתפקוד? כיצד משפיעה ההפרעה על תפקודו המשפחתי, החברתי, התעסוקתי והאקדמי (או כל תחום תפקוד רלוונטי אחר) של המטופל.
3. מהם הגורמים המשמרים את הבעיה? פעמים רבות ישנם גורמים משפחתיים, סביבתיים, ואישיותיים המפריעים לתהליך של שינוי חיובי. ערנות לגורמים אלו ומתן מענה מתאים ימנע "תקיעות" בטיפול.

בירור שאלות אלו מהווה את שלב האבחנה וההערכה שהוא השלב הראשוני של הטיפול. פעמים רבות המטופל מתבקש לכתוב יומן המכוון להבהיר את השאלות הנ"ל. לדוגמא, מטופל הסובל מהתקפי חרדה יתבקש למלא יומן העוקב אחרי מספר ההתקפים, עוצמתם, משכם, מתי והיכן הם קרו והאם ישנו הקשר כלשהו. בנוסף הוא עשוי להתבקש לציין את התחושות הגופניות, המחשבות והרגשות שליוו את ההתקף. יומן שכזה נותן תמונה ברורה ואובייקטיבית יותר של הסימפטומים , וחשוב מכך  מעלה את מודעותו של המטופל לתחושותיו ולקשר שיש להם למחשבות ולרגשות אוטומטיים. מודעות זו תאפשר לעבוד עם מחשבות ותחושות אלו. בנוסף, המטופל מתחיל להשיג שליטה על הסימפטומים במקום להיות קורבן שלהם. מילוי היומן מדגים גם כיצד כבר מהשלבים הראשוניים, המטופל הינו שותף פעיל בדרך לשינוי מצבו - עמדה שמהווה מאפיין מרכזי ובסיסי בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי. בשלב זה גם מגדירים ביחד את מטרות הטיפול. מטרות אלו יהיו תמיד ברות מדידה, ברורות וניתנות להשגה.
 
בשלב המרכזי של הטיפול מנתחים את הקשר שיש בין הסימפטומים ובין המחשבות והרגשות האוטומטיים ומבינים את ההשפעה השלילית שיש לחשיבה אוטומטית מוטעית על הרגשות, התחושות וההתנהגות וכיצד היזון חוזר בין הגורמים יוצר מעגל שלילי.  לדוגמא, מטופל הסובל מהתקפי חרדה לומד להבחין כיצד הוא קשוב יתר על המידה לגופו, כיצד הוא מפרש תחושות תמימות כשלב ראשון של התקף חרדה וכיצד פרשנות מוטעית זו מגבירה את חרדתו ויוצרת תחושת חרדה שבאה לידי ביטוי גופני. הוא לומד להבחין כיצד מעגל זה יוצר התקפי חרדה וכיצד ניתן למנוע את התפתחותו של מעגל זה ואת התקפי החרדה, על ידי צמצום המיקוד בגוף ותחושותיו וייחוס משמעות נכונה (במקום כזו שהינה מוטעית ומגזימה). תהליכים אלו מתורגלים על ידו באופן עצמאי במעין "שיעורי בית".
 
בנוסף, נבחן מעגל ההימנעות שיוצרת החרדה מההתקף וכיצד הימנעות זו מצמצמת את תפקודו של המטופל.נקבע סולם המדרג את רמת החרדה  הקשורה לכל פעילות ובאופן הדרגתי ובקצב המתאים למטופל הוא מקבל על עצמו משימות שבועיות במהלכן הוא חושף את עצמו לפעילויות מהן למד להימנע. לעיתים המטופל נעזר בטכניקות התנהגותיות שונות המקלות עליו את ההתמודדות. לדוגמא, במקרה של החרדה הוא לומד טכניקות נשימה והרפיה שלאחר תרגול שלהן ניתן להיעזר בהן בכדי להקל על החרדה. אם התמודדות מסוימת קשה מדי עבורו במציאות הוא לומד להתמודד עימה ראשית בחדר באמצעות דמיון מודרך. כך הוא מפתח בהדרגה את היכולות ואת האמונה ביכולתו להתמודד במציאות.
 
לאחר שהושג השינוי המיוחל לא תם הטיפול... ניסיון קליני ומחקרי מראה כי פעמים רבות למרות ההצלחה הטיפולית ישנה רגרסיה מסוימת לדפוסים והפרעות קודמות לאחר זמן. לפיכך, בשלב האחרון של הטיפול לומדים כיצד להתמודד עם חזרה של סימפטום וכיצד להתמיד בדפוסי ההתמודדות החדשים שנרכשו במהלך הטיפול. לעיתים קרובות נקבעות פגישות מעקב בתדירות הולכת ופוחתת. במטרה לעזור למטופל לשמר את ההישגים הטיפוליים ו"לתפוס" נסיגה בזמן.

מאפייני טיפול קוגניטיבי התנהגותי CBT

• הגדרת מטרות ברורות וברות השגה 
• דגש על שיפור מצבו ותפקודו של המטופל 
• המטפל והמטופל שותפים אקטיביים בתהליך
• טיפול ממוקד ובד"כ קצר מועד (12-36 פגישות תלוי במקרה)
• שינוי דפוסי חשיבה אוטומטיים מוטעים
• שימוש בכלים התנהגותיים: הקהיה, חשיפה הדרגתית, חיזוקים חיוביים - כלכלת אסימונים ושימוש בכלים של הרפיה והרגעה.

למי מתאים שיטת טיפול CBT?

בני כל הגילאים יכולים ליהנות משיטת CBT. המטופל צריך לרצות בשינוי ועליו להיות מוכן להיות שותף פעיל הן בהגדרת המטרות והן בהשגתן. הוא צריך להיות מוכן לעבוד גם מחוץ לחדר הטיפולים, לשנות דפוסי חשיבה ולאזור אומץ לשנות דפוסי התנהגות בלתי מסתגלים.
בטיפול בילדים צעירים ניתן לטפל בטיפול התנהגותי קוגניטיבי בילדים, אם כי כמו בכל טיפול יש לבדוק מה יהיה יותר יעיל למקרה הרלוונטי - האם טיפול ישיר בילד או באמצעות הדרכת הורים, או שילוב של שניהם לצורך טיפול CBT לילדים.
 
נכון להיום יושמו עקרונות ה CBT לשיטות טיפוליות במגוון רחב מאוד של בעיות פסיכולוגיות והתנהגותיות כמו הפרעות התנהגות, אלימות, ADHD, ובעיקר לתחומים כמו דיכאון והפרעות חרדה וכפייתיות.

יחד עם זאת, הניסיון הקליני והמחקרי מראה כי אנשים בעלי מורכבויות אישיותיות, הפרעות אישיות או מטופלים בעלי אופי חלש או תלותי, מתקשים להתמודד עם הצורך לשנות דפוסים ועם המטלות הדורשות התמודדות עצמית מחוץ לחדר הטיפולים. במקרים אלו טיפול קוגניטיבי התנהגותי הקלאסי פחות יעיל והוא צופן בתוכו חוויה של כישלון, תסכול ואכזבה למטופל.  לשם כך פותחו בשנים האחרונות שיטות המאגדות כלים ותפיסות המתבססות על הגישה הקוגניטיבית התנהגותית יחד עם תובנות ואוירה טיפולית מגישות פסיכו-דינאמיות ואפילו מגישות פילוסופיות מזרחיות. כאלה הן לדוגמה שיטתו של יאנג לטיפול בהפרעות אישיות (Schema Therapy) וגישתה של מרשה לינהן לטיפול בהפרעות אכילה (Dialectical Behavioral Therapy).
 
לפיכך, מטופל עם בעיה ממוקדת  בעיקר בתחומי החרדה והדיכאון המעוניין ומסוגל לקחת אחריות ולהיות מעורב ואקטיבי בשינוי מצבו באופן מהיר יחסית עשוי להיעזר באופן מיטבי מטיפול בגישה קוגניטיבית-התנהגותית. לעומתו מטופל שקשייו אינם ממוקדים, מרגיש "תקוע" בתחומים שונים של חייו ומרגיש כי לאישיותו ולעברו השפעה על מצבו עשוי להסתייע בגישות טיפוליות פסיכו-דינאמיות.
 
פעמים רבות מדובר במצבים מעורבים. תפיסתי המתבססת הן על הניסיון הקליני והן על האמונה כי האמת הפסיכולוגית נמצאת בכל השיטות הקיימות המביטות על האישיות וקשייה מזוויות שונות, היא כי במקרים רבים יש צורך בשילוב אלמנטים מגישות טיפוליות שונות בכדי לסייע למטופל להשיג שינוי חיובי בחייו.
מכל מקום ברור כי אין שיטה טיפולית אחת המתאימה לכל מטופל ויש להתאים לכל מקרה את הגישה הטיפולית המתאימה לו. לכן אנו בת.ל.מ. מקפידים על העסקת מטפלים מדיסציפלינות שונות ובכל מרכז מצוי איש מקצוע המתאים את המטפל המתאים לפונה.