היבטים הפסיכולוגים הקשורים למחלת הספחת

המחקר הנוכחי שם לו למטרה לבחון את ההיבטים הפסיכולוגיים הקשורים למחלת הספחת (Psoriasis). המחקר בדק האם ניתן לזהות אצל חולי ספחת דפוסים אישיותיים ייחודיים (על ידי השוואתם לקבוצת אנשים שאינם מאובחנים כחולי ספחת) המתבטאים בשילוב מאפיין של דפוס ההתקשרות, רמת האלקסיתימיה ורמת ארגון מנגנוני ההגנה, וכן האם אופן תפיסת המחלה ואופן ההתמודדות עמה מתווכים בין דפוסים אישיותיים אלו לבין בריאותם הנפשית של חולים אלו בישראל.
מחלת הספחת היא מחלה כרונית פסיכוסומאטית, לה השלכות קשות על הסובלים ממנה, במישור הגופני והנפשי. התהליכים הפסיכולוגיים התורמים להתפרצות המחלה ולאופן ההתמודדות אתה עדיין לא נחקרו במלואם. תרומתה הייחודית של העבודה הנוכחית היא בניסיון להעמיק את ההבנה לגבי המשתנים האישיותיים התורמים לבריאות הנפשית של הסובלים ממנה. הבנה זו תאפשר בניית תוכניות טיפוליות חדשות, שיאפשרו התייחסות להיבטים הנפשיים והחברתיים עמם מתמודד החולה, בנוסף לטיפול הרפואי הביולוגי כמקובל כיום.
בהתבסס על ההנחה כי מחלת הספחת מהווה גורם דחק בחיי החולים בה, ניסה המחקר הנוכחי לבדוק את השונות הבין אישית באופני ההתמודדות עמה. מצב דחק נתפס כתוצאה של יחסי גומלין בין הדרישות הסביבתיות למשאביו של האדם (Folkman & Lazarus, 1988), הנתפסת כחורגת ממשאביו.  מחקר זה בחן שלושה מרכיבים של המשאבים האישיותיים העומדים לרשותו האדם, מאפייני  ההתקשרות (התקשרות בטוחה לעומת התקשרות לא בטוחה), רמת האלקסיתימיה (Alexithymia) (היכולת לזיהוי רגש והבעתו) ומאפייני מנגנוני ההגנה העומדים לרשותו.
תיאורית ההתקשרות מניחה כי האינטראקציות עם דמויות ההתקשרות ואסטרטגיות ההתמודדות עם דחק בילדות, מופנמות, ומביאות להתפתחות של ייצוגים קוגניטיביים (Internal Working Models), (Bowlby,1973). ייצוגים אלו מהווים מסגרת התייחסות לאורך החיים אשר מעצבת את תפיסת העצמי והאינטראקציות  עם ה'אחרים' ואת הדרך בה הפרט תופס אירועים, מתכנן תכניות, חווה רגשות והתנהגויות המכוונות את תגובותיו והאסטרטגיות בהן משתמש להתמודדות וניהול מצבי מצוקה (Feeney & Ryan, 1994). ממצאים מחקריים בנושא הקשר בין מאפייני ההתקשרות לאופן ההתמודדות, מראים שאנשים בעלי דפוס התקשרות בטוח תופסים עצמם בצורה חיובית וקוהרנטית, בעלי כישורים טובים לפתרון בעיות, נוטים לראות את מצב המצוקה באופן אופטימי ומאמינים שיוכלו לקבל סיוע מאחרים בשעת הצורך. תכונות אלו מאפשרות להם להתמודד עם לחצים עם תחושת שליטה, לבחור אסטרטגיות התמודדות יעילות ולהשתמש בתמיכה חברתית במצבי לחץ  (Mikulincer & Florian, 1998). בעלי דפוס התקשרות נמנע, נוטים להתמודד עם מצוקה על ידי דה-אקטיבציה של צרכי ההתקשרות, הדחקת התחושות והמחשבות הרעות, הפנמת ביטויים חיצוניים של מצוקה והישענות על מנגנוני דיסוציאציה/הדחקה  (Mikulincer & Florian, 1998). אנשים בעלי דפוס התקשרות חרד נוטים להתמודד עם מצוקה על ידי היפר-אקטיבציה של מחשבות רעות וזיכרונות ולהישען על דרכי התמודדות פאסיביות ורומינטיביות (Mikulincer & Florian, 1998). גישה זו מחריפה את המצוקה, וגורמת להתפשטותה לשטחים אחרים (Mikulincer & Orbach, 1995).
שפע מחקרים בדקו את הקשר בין דפוסי ההתקשרות לפסיכופתולוגיה בבגרות, אך נתונים אמפיריים על דפוסי ההתקשרות בקונטקסט של מחלות פסיכוסומאטיות כמעט ואינם בנמצא (Pedrosa & Rupprecht, 2003). מחקר זה ניסה לענות על השאלה האם ניתן להבחין בדפוס התקשרות אופייני לחולים במחלת הספחת.  
תיאורית ההתקשרות מציגה תמיכה מחקרית לכך שדפוסי ההתקשרות שהתפתחו כתוצאה מחוויות הילדות עם המטפלים העיקריים, עשויים להשפיע על יכולתו של הפרט להכיר ולהביע רגשות (Cassidy, 1994). ממצאי מחקרים קליניים שעסקו בליקויים שונים ביכולת לביטוי רגשי (בעיקר זיהוי הרגש וביטויו המילולי) מצאו כי אנשים הסובלים ממחלות פסיכוסומאטיות אינם יכולים לעיתים קרובות להבין ולהביע את רגשותיהם (Sifneos, 1996). ממצאים אלו הביאו לפיתוח המושג אלקסיתימיה (Alexithymia), המאפיין אנשים שאינם מסוגלים לתאר את מצבם הרגשי במילים, והם נאלצים לבטאו באמצעות סימפטומים גופניים (McDougal, 1982; Koblenzer, 1983). במחקר הנוכחי נבחנה האפשרות לקיומם של קשרים בין התקשרות לא בטוחה ואלקסיתימיה, לבין מחלת הספחת.  
משאב אישיותי נוסף העומד לרשות הפרט בבואו להתמודד עם האיום הפנימי וההתמודדות עם המציאות החיצונית שמסיבה מחלת הספחת לסובלים ממנה, הוא רמת ארגון מנגנוני ההגנה, המצביע על הדרך בה הפרט מעבד ומתמודד עם חרדה ואיום הנובעים ממקורות תוך אישיים ובין אישיים. מקובל לחלק את מנגנוני ההגנה באופן היררכי התפתחותי, כאשר ההגנות הראשוניות-פרימיטיביות, נמצאות בתחתית הרצף, ובראשו ההגנות הבוגרות-בשלות (Valiant, 1992). הקשר בין רמת מנגנוני ההגנה לבריאות הנפשית של חולי הספחת טרם נבדק. מחקר זה ניסה לבחון קיומו של קשר כזה ואת הקשרים בינו לבין המשתנים שצוינו לעיל, בקרב קבוצת חולי הספחת בהשוואה לקבוצת האנשים שאינם מאובחנים כחולי ספחת.
בנוסף להשפעה של המשאבים האישיותיים שתוארו לעיל, על הבריאות הנפשית של חולי הספחת, נמצאה שונות בין אישית גבוהה גם במשתנים קוגניטיביים, כגון האמונות של חולים לגבי מצבם. משתנים אלו גובשו בידי לוונטל ועמיתיו  (Leventhal, Diefenbach, & Leventhal, 1992) למודל שמציג את האופן בו מתחים הקשורים למחלה מיוצגים ומקבלים מענה. ייצוגים קוגניטיביים של המחלה מוגדרים כאמונות שמקורן ב"שכל הישר" של החולה לגביה. לפי מודל זה, חולים מעבדים אינפורמציה באופן אקטיבי על מחלתם ובונים לעצמם ייצוגים קוגניטיביים של המחלה. ייצוגים אלו, מתגבשים לידי תפיסת מחלה (Illness Perception), המעצבת את ההתמודדות שלהם עמה, וכך משפיעה על האפקט הפסיכולוגי שלה כגון מתח ומצוקה נפשית (Fortune et al., 2002a).
משתנה זה נבדק בקרב קבוצת חולי הספחת בלבד, במסגרת מודל מחקרי שהציב את דפוסי ההתקשרות ומנגנוני ההגנה כמשתנים בלתי תלויים ואת מדדי הבריאות הנפשית כמשתנים התלויים, מתוך השערה כי הם מתווכים על ידי אלקסיתימיה, מדדי תפיסת המחלה ואופני ההתמודדות. אך ראשית, נבדק מודל המשותף לשתי קבוצות המחקר, קבוצת חולי הספחת וקבוצת הביקורת של אנשים שאינה מאובחנים כלוקים בספחת, על מנת להשוות ביניהן ברמת המשתנים הנבדקים ובמערך הקשרים בין המשתנים.  
במחקר הנוכחי השתתפו 138 חולי ספחת בגילאי 21-65, רובם חברים באגודת חולי הספחת בישראל. המשתתפים נדגמו באופן אקראי מבין החברים שנתנו את הסכמתם המיודעת להשתתפות במחקר. בנוסף, הורכבה קבוצת ביקורת של 127 נבדקים בגילאי 21-65, שאינם חולים במחלה פסיכוסומאטית כל שהיא. המשתתפים במחקר התבקשו לענות על שאלוני דיווח עצמי, כדלקמן:  שאלון דמוגראפי, שאלון דפוסי התקשרות (ECR), הבודק דפוסי התקשרות בבגרות, שאלון אלקסיתימיה (TAS-20), הבודק את היכולת לזהות ולהבחין בין רגשות, שאלון מנגנוני הגנה (DSQ-40), הבודק את רמת מנגנוני ההגנה,  שאלון אופני התמודדות (WOC), הבודק אופני התמודדות עם בעיות, שאלון בריאות נפשית (MHI), הבודק את תחושות המצוקה או הבריאות הנפשית, למעט שאלון תפיסת המחלה (IPQ-R), המתייחס לאופן תפיסת המחלה, עליו התבקשו לענות חולי הספחת בלבד.
 ממצאי החלק הראשון של המחקר, שעסק בהשוואת המשתנים בין שתי קבוצות, מצביעים על רמה גבוהה יותר של דפוס התקשרות נמנע ואופן התמודדות מוכוון הכחשה בקרב קבוצת חולי הספחת, לעומת קבוצת הביקורת שמאופיינת יותר באופן התמודדות המוכוון חיפוש תמיכה חברתית. ממצאים אלה מאוששים חלקית את השערות המחקר בחלק זה, מאחר ולא נמצאו הבדלים מובהקים בין הקבוצות גם ברמת משתני מנגנוני ההגנה ואלקסיתימיה כפי ששוער.
בחלק השני נבדקו הקשרים בין המשתנים בשתי קבוצות המחקר. נמצא הבדל מובהק רק לגבי הקשר שבין אלקסיתימיה להכחשה כך שבקבוצת הביקורת, נבדקים המאופיינים באלקסיתימיה, נוטים להשתמש יותר באופן התמודדות של הכחשה לעומת קבוצת חולי הספחת. שאר המתאמים בין משתני המחקר שנבדקו בשתי קבוצות המחקר נמצאו דומים. הממצאים מצביעים על קשרים חיוביים מובהקים בין התקשרות לא בטוחה לבין דפוס הגנות לא בשל, נטייה לאלקסיתימיה ואופני התמודדות מֻכוָוני רגש והכחשה (רק לגבי התקשרות נמנעת). קשר שלילי מובהק נמצא עם בקשת עזרה (התקשרות נמנעת) וחיובי מובהק עם בקשת עזרה (התקשרות חרדה). בנוסף, נמצא קשר חיובי מובהק בין התקשרות לא בטוחה למצוקה נפשית וקשר שלילי מובהק בין התקשרות לא בטוחה ורווחה נפשית. קשרים חיוביים מובהקים נמצאו גם בין דפוס מנגנוני הגנה בשל ואופני התמודדות מֻכוָוני פתרון בעיות, ודפוס מנגנוני הגנה לא בשל נמצא במתאם חיובי עם התמודדות מֻכוונת רגש. קשרים חיוביים ומובהקים נמצאו גם בין דפוס מנגנוני הגנה בשל לבין רווחה נפשית ושליליים מובהקים עם הדפוס הלא בשל. קשרים חיוביים מובהקים נוספים נמצאו בין אלקסיתימיה להתמודדות מוכוונת רגש ולמצוקה נפשית. גם בין אופני התמודדות הממוקדים בפתרון בעיות לבין רווחה נפשית נמצאו קשרים חיוביים מובהקים. לבסוף נערכו ניתוחי נתיב להסבר השונות של המצוקה והרווחה הנפשית. בניתוח הנתיב של קבוצת חולי הספחת נמצא אימפקט ישיר לדפוס ההתקשרות הנמנע על הרווחה והמצוקה הנפשית בעוד שלדפוס ההתקשרות החרד היה אימפקט באופן עקיף בלבד. בנוסף, בלטו באימפקט השלילי על הבריאות הנפשית מנגנוני ההגנה הלא בשלים ואופן התמודדות מוכוון רגש, ובאימפקט החיובי, מנגנוני הגנה בשלים ואופן התמודדות מוכוון פתרון בעיות.
בחלק האחרון של המחקר נבדקו הקשרים בין מימדי תפיסת המחלה לבין משתני המחקר האחרים בקרב קבוצת חולי הספחת בלבד. נמצאו קשרים חיוביים מובהקים בין התקשרות בטוחה לבין תפיסת המחלה כחמורה פחות וניתנת יותר לשליטה. גם בין דפוסי מנגנוני ההגנה, אלקסיתימיה ואופני ההתמודדות נמצאו קשרים חיוביים מובהקים, כך שככל שדפוס ההגנות המאפיין הוא לא בשל, ככל שהחולה מאופיין יותר באלקסיתימיה וככל שאופן ההתמודדות מֻכוון יותר לפתרון בעיות כך המחלה נתפסת כחמורה יותר וניתנת פחות לשליטה. בנוסף נמצא קשר חיובי מובהק בין תפיסת המחלה כחמורה יותר ופחות ניתנת לשליטה לבין מצוקה נפשית רבה יותר.
תוצאות המחקר הנוכחי ממחישות את החשיבות בהתייחסות אינטגרטיבית כוללת (גוף ונפש) לחולים במחלת הספחת. המחלה פוגעת בגוף באופן ניכר לעין, אך מטילה גם נטל פסיכולוגי לא מבוטל ונדרשים משאבים נפשיים ניכרים על מנת לעמוד בעומס זה. מבין המשאבים הנפשיים העומדים לרשות החולה, נראה כי משאב ההתקשרות, הוא בעל האימפקט המשמעותי ביותר, עד כדי השפעה ישירה על הרווחה והמצוקה הנפשית ללא מתווכים. נראה כי חולי ספחת בעלי דפוס התקשרות נמנע מייצרים מעגל "קסמים" שלילי, מאחר וצרכי החולים בתמיכה ועזרה גבוהים, אך צרכים אלה מוכחשים מאחר והמודל הפנימי אינו מאפשר הסתייעות באחר וכך מוחרפת ההזדקקות. בנוסף לדפוסי ההתקשרות, הובהרה החשיבות של רמת מנגנוני הגנה ואופני התמודדות מֻכווני פתרון בעיות לרווחה הנפשית. מנגנוני הגנה שאינם בשלים בשילוב אופני התמודדות מֻכווני רגש מייצרים התמודדות לא אפקטיבית עם הקשיים מולם ניצבים חולי הספחת ומחמירים אותם בתורם. במילים אחרות, נראה כי מחלת הספחת עשויה בהיעדר משאבים נפשיים (כגון ייצוגי התקשרות בטוחים) מתאימים, לגרום למצוקה נפשית רבה לסובלים ממנה, זאת מאחר והקשיים שהיא מעמיסה, עשויים להביא לנסיגה ברמת מנגנוני ההגנה בהם משתמש האדם (ממנגנונים בשלים לפחות בשלים) ובאופן דומה למעבר מחיפוש אחר הרגעה ונחמה סימבולית, לחיפושים קונקרטיים ולא יעילים לעיתים (לדוגמא באמצעות התמודדות מוכוונת רגש כגון "קיטורים") אחר פונקציות אלה. באופן דומה, משום הנטל שמעמיסה מחלת הספחת, היא אינה מאפשרת שימוש בהכחשה בשירות האגו, כפי שמתאפשר לחברי קבוצת הביקורת בהתמודדות עם מצבי לחץ בחייהם, משום שהחולה מקבל "רמזים" לעובדת היותו חולה באופן יומיומי וויזואלי, שאינו ניתן להכחשה. נראה אם כן, כי התמודדות יעילה עם הנטל שמטילה המחלה, דורשת שימוש "בדיאלקטיקה של הכחשה". מחד, הכחשה מסוימת של היקף ועוצמת הנטל כדי לתפקד, ומצד שני, ראייה נכוחה של הקשיים כדי לנסות ולפתור אותם באופן של פתרון בעיות.
ממצאים אלה מקנים משנה תוקף להמלצתם של מיין ועמיתיו (Main et al., 2000)  בדבר פיתוח מודל ביו – פסיכו – סוציאלי לטיפול באדם כמכלול (כולל מרכיבים פסיכולוגיים ורגשיים) בקונטקסט של מחלתו בניגוד למודל הביו-רפואי המתייחס לסימפטומים של המחלה בלבד. מלבד התרומה התיאורטית להבנת הקשרים בין המשתנים כפי שפורטו לעיל, המחקר הנוכחי מאפשר תשתית לפיתוח תוכניות התערבות במישור היישומי לחולי הספחת. תוכניות כאלה  הופעלו בבריטניה בהצלחה ניכרת (Fortune et al., 2002b), למרות משכן הקצר (שש פגישות בלבד). ניתן להניח כי תוכניות דומות שיופעלו בישראל ינחלו הצלחה דומה.